会員登録(入力ページ)

  • 下記入力フォームに入力のうえ、送信してください。
    数分以内にログイン用の「ID」を記載した登録通知メールをお送りします。
  • 「ID」、「パスワード」は悪用されることがないよう、慎重な管理でお願いいたします。
  • スマート介護では各種のご連絡をメールにて行ないますのでメールアドレスの登録が必要です。
    もしメールアドレスをお持ちでない場合は取得されてから、登録を行なってください。
  • 「※」印は入力必須項目です。
ユーザーコード※   (半角10ケタまで)
カタログの裏表紙、または登録完了のご案内に記載されております。
例)0339423136
販売店コード※   (半角8ケタ)
カタログの裏表紙、または登録完了のご案内に記載されております。
ハイフン(－)抜きで入力してください。
例)12345678
役職名   (全角)
例)副部長
氏名※   (全角)
例)介護タロウ
氏名(フリガナ)※   (全角)
例)カイゴタロウ
会社用メールアドレス※

確認のため2度入力してください。
性別    
生年月日 年 月 日
希望するパスワード※

半角英数字4～50文字でお願いします。（記号不可）

確認のため2度入力してください。
受注確認メール※ 　
メールマガジン※